Страхование здоровья на случай болезни

Об’єктом страхування є  життя, здоров’я, працездатність Застрахованої особи, зазначеної у Договорі страхування.

.Страхові ризики:

• гостре захворювання із встановленого переліку класів хвороб, що виникло під час дії договору страхування;
• гостре захворювання із встановленого переліку класів хвороб, що виявлене вперше в житті Застрахованої особи під час дії договору страхування;
• загострення хронічного захворювання із   встановленого   переліку класів хвороб, що виникло під час дії договору страхування;
• загострення хронічного захворювання із   встановленого   переліку класів хвороб, що виникло вперше в житті Застрахованої особи під час дії договору страхування;
• виникнення вперше в житті Застрахованої особи під час дії договору страхування захворювання з переліку критичних для життя хвороб.

Перелік класів хвороб за договором страхування:

• 1 клас Хвороби системи кровообігу;
• 2 клас Хвороби органів дихання;
• 3 клас Хвороби органів травлення;
• 4 клас Хвороби нервової системи та органів чуття;
• 5 клас Інфекційні та паразитарні хвороби;
• 6 клас Хвороби сечостатевої системи;
• 7 клас Травми та отруєння;
• 8 клас Хвороби ендокринної системи;
• 9 клас Новоутворення;
• 10 клас Хвороби шкіри та підшкірної клітковини;
• 11 клас Хвороби кістково-м’язової системи та сполучної тканини;
• 12 клас Хвороби крові та кровотворних органів;

•  13 клас Ускладнення вагітності.

Перелік критичних для життя хвороб:

• інфаркт міокарда;
• гостре   органічне   порушення   мозкового   кровообігу;
• злоякісні новоутворення;
• хвороби   серця,   що   вимагають   аортокоронарного   шунтування;
• ниркова недостатність.

Договором страхування може бути передбачено страхування, як за усіма ризиками, так і за окремими ризиками; як за усіма класами хвороб, так і за окремими; як за усіма критичними для життя хворобами, так і за окремими. Перелік страхових ризиків, на випадок настання яких проводиться страхування, перелік класів хвороб та перелік критичних для життя хвороб обирається при укладенні договору страхування.

Обмеження страхування:

На страхування не приймаються особи, які:

• мають психічні розлади;
• визнані недієздатними у встановленому законодавством порядку.

На страхування не приймаються (якщо інше не зазначено у Договорі страхування):

• особи, віком 70 років і більше;
• особи, які мають інвалідність I групи;
• особи, які хворіють на СНІД;
• особи, які мають злоякісні новоутворення будь-яких органів, хронічну ниркову недостатність, хронічну печінкову недостатність, туберкульоз.

Розмір страхової суми визначається за домовленістю між Страховиком та Страхувальником під час укладення Договору страхування.

Страхова сума може встановлюватися щодо окремої Застрахованої особи та/або за окремим страховим випадком та/або групою страхових випадків та/або Варіантом страхування.

В межах страхової суми в Договорі страхування можуть встановлюватися Ліміти відповідальності Страховика за окремим страховим ризиком та/або страховим випадком, групою страхових ризиків та/або страхових випадків та/або Варіантом страхування тощо.

• Мінімальний розмір страхової суми (на одну Застраховану особу) – від 10 000 грн
• Максимальний розмір страхової суми (на одну Застраховану особу) – до 100 000 грн.

Страховий тариф визначається за згодою Страховика та Страхувальника в Договорі страхування, відповідно до Тарифної політики.

Страхова премія за Договором страхування визначається шляхом помноження страхової суми та страхового тарифу та зазначається у Договорі страхування.

• Мінімальний розмір страхової премії – 200 грн
• Максимальний розмір страхової премії – 20 000 грн

Територія дії договору страхування:

Страхове покриття діє стосовно тих страхових випадків, за якими страховий ризик стався в межах території, яка зазначена Сторонами в Договорі страхування.

Страхове покриття не поширюється на:

• окуповані території;
• територію/райони воєнних або бойових дій;
• територію, яка вийшла з-під контролю органів влади України;
• зони воєнних або збройних конфліктів;
• населені пункти, на території яких органи державної влади тимчасово не здійснюють свої повноваження;
• населенні пункти, що розташовані на лінії розмежування (відповідно до нормативно-правових актів, затверджених у встановленому законодавством порядку).

 Строк дії договору страхування:

• Строк дії Договору страхування встановлюється за згодою Страховика і Страхувальника, зазначається в Договорі страхування.
• В межах Строку дії, якщо укладається багаторічний Договір страхування, можуть встановлюватися періоди страхування.
• Договір страхування вступає в дію з 00 годин 00 хвилин (за київським часом) дня, зазначеного в Договорі страхування як дата початку Строку дії, але, не раніше дня,  наступного за днем  сплати страхової премії чи її першої частини (у разі сплати страхової премії частинами), та закінчується о 24 годині 00 хвилин (за київським часом) дати, що зазначена в Договорі страхування як дата закінчення Строку дії.
• Дія Договору страхування не поширюється на події, що мають ознаки страхового випадку, які настали до вступу в дію Договору страхування.
• Страховий захист діє протягом усього строку дії Договору страхування, окрім випадків зупинення дії страхового покриття через несплату Страхувальником чергової частини страхової премії, якщо таке зупинення дії страхового покриття передбачено Договором страхування.

Страховим випадком не вважаються випадки, що сталися безпосередньо внаслідок:

• вживання Застрахованою особою алкоголю, транквілізаторів, трициклічних антидепресантів, снодійних, холіноміметичних (одурманюючих) та наркотичних засобів, будь-яких медичних препаратів без призначення лікарем, крім випадків прийому цих речовин внаслідок протиправних дій третіх осіб у вигляді примусу або загрози життю;
• самогубства або спроби самогубства Застрахованої особи;
• умисних дій Застрахованої особи або Вигодонабувача. Зазначена норма не поширюється на дії, пов’язані з виконанням ними громадського чи службового обов’язку, в стані необхідної оборони (без перевищення її меж) або захисту майна, життя, здоров’я, честі, гідності та ділової репутації. Кваліфікація дій таких осіб встановлюється відповідно до чинного законодавства України;
• вчинення Застрахованою особою умисного злочину та/або її участі у протиправних діях;
• проходження лікування, яке здійснювалось самостійно Застрахованою особою, або особою, яка не має медичної освіти, або в медичному закладі, що не має належним чином оформленого дозволу МОЗ України на здійснення медичної практики.

Страховим випадком може не вважатися випадок, якщо він трапився в результаті:

• хвороби, виявленої до початку строку дії договору страхування;
• хронічної хвороби в стадії ремісії;
• хвороби, яка стала причиною встановлення інвалідності;
• спадкових та/або уроджених хвороб;
• професійних хвороб;
• венеричних захворювань;
• інфекційних та паразитарних хвороб, які виявлені протягом 3 (трьох) тижнів з моменту укладення договору страхування;
• новоутворень та хвороб ендокринної системи, хвороб крові та кровотворних органів, хвороб  нервової системи та  органів чуття,  системи  кровообігу, органів    дихання,     органів    травлення,     сечостатевої    системи, ускладнення   вагітності,   хвороб   шкіри  та   підшкірної  клітковини, хвороб кістково - м'язової системи та сполучної тканини, які виявлені протягом   перших   2 (двох)   місяців   з   моменту   укладення   договору страхування;
• хвороб, що стали наслідками травми, отруєння, теплового удару, опіку, обмороження, дії радіоактивного    випромінювання, ураження електричним   струмом,   контакту  з  тваринами  і   рослинами,   якщо договором страхування не передбачено страховий захист по відношенню до хвороб,  що відносяться до 7 Класу «Травми та отруєння»;
• наслідків хвороб,  зазначених вище.

Страховик може відмовити у здійсненні страхової виплати у разі втрати працездатності Застрахованою особою, якщо:

• хірургічне та/або терапевтичне лікування захворювання було незавершене чи заплановано до початку дії Договору;
• лікування захворювання відбувалось в умовах санаторію;
• лікування відбувалося з профілактичною метою;
• хвороба, виникла протягом 2 (двох) місяців з моменту припинення Застрахованою особою стаціонарного лікування з приводу цієї хвороби, якщо вона була визнана страховим випадком;
• захворювання входить до переліку особливо небезпечних інфекцій (відповідно до переліку, затвердженого наказом МОЗ України, та визначень ВООЗ);
• з приводу встановленого захворювання оголошено епідемію;
• виникнення хвороби пов’язане з:
  • проходження лікування з приводу випадків, які трапилися в результаті занять Застрахованою особою спортом на професійному рівні, екстремальними видами спорту;  такими видами активностей, як: футбол, баскетбол, волейбол, хокей; кліфф-дайвінг, дайвінг на глибину більше 18 метрів, спуски лижами з нерозвіданих маршрутів/ трас, хеліскіінг, хелібординг, паркур, велосипедний мотокрос (BMX), стантрайдинг, літаковий та вертольотний спорт, спідрайдинг, вінг-сьют стрибки, екстремальні види індустріального туризму (руфинг, тощо);
  • пересування Застрахованою особою автомобільними шляхами на електросамокаті та інших електричних засобах пересування, таких як гіроборди, гіроскутери, моноколеса та ін;
  • управління транспортним засобом Застрахованою особою, яка не має відповідного посвідчення або відповідної категорії водія, а також передачі Застрахованою особою управління транспортним засобом особі, яка вживала алкоголь, наркотичні або токсичні речовини або не має відповідного посвідчення або відповідної категорії водія;
  • польотів на будь-яких літальних апаратах, за винятком випадків, коли Застрахована особа летить у ролі пасажира у цивільному літаку, власник якого має ліцензію на пасажирські перевезення;
  • служби Застрахованої особи в збройних силах та військових формуваннях;
  • військових та воєнних дій, військових або збройних конфліктів та їх наслідків, військових маневрів та інших заходів військового характеру, ураження мінами, бомбами та іншими засобами ведення війни та/або вибуховими пристроями, військових станів;
  • захоплення, піратських дій, громадянських війн, народних хвилювань, революції, заколотів, повстань, громадянських заворушень або хвилювань, страйків, локаутів, трудових конфліктів або безладдя, надзвичайних чи особливих станів, оголошеними органами державної влади у встановленому законодавством порядку, природних лих, радіоактивного, хімічного або бактеріологічного забруднення, дії іонізуючого випромінювання, епідемічних та пандемічних хвороб; терористичного акту, встановлення вибухових пристроїв тощо або дій, яких вжито з метою запобігання, подавлення, контролю або зменшення наслідків будь-якого фактичного, передбачуваного, очікуваного, загрожуючого чи усвідомлюваного терористичного акту; застосування зброї масового знищення (хімічної, біологічної, ядерної).

Договором страхування можуть бути встановлені обмеження щодо визнання випадків страховими, якщо такі випадки виникли протягом певного періоду дії договору страхування.

У разі розладу здоров’я Застрахованої особи внаслідок злоякісних новоутворень Страховик може відмовити у здійсненні страхових виплат у разінаявності:

• неінвазивного раку;
• злоякісних пухлин, виявлених в першій стадії;
• пухлин за наявності будь-якого вірусу ВІЛ-інфекції.

Підставами для відмови у страховій виплаті є:

• навмисні дії Страхувальника/Застрахованої особи/Вигодонабувача, спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, вчинених у стані крайньої необхідності або необхідної оборони, або випадків, визначених законом чи міжнародними звичаями;
• вчинення Страхувальником/ Застрахованою особою/ Вигодонабувачем умисного кримінального правопорушення, що призвело до настання страхового випадку;
• подання Страхувальником/Застрахованою особою неправдивих відомостей про об’єкт страхування, обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику або про факт настання страхового випадку;
• несвоєчасне повідомлення Страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або невиконання інших обов’язків, визначених Договором страхування або законодавством, якщо це призвело до неможливості Страховика встановити факт, причини та обставини настання страхового випадку;
• невиконання Страхувальником обов’язків згідно з умовами Договору страхування;
• ненадання документів та інформації стосовно страхового випадку, необхідних для прийняття рішення про страхову виплату;
• надання Страхувальником/ Застрахованою особою/ Вигодонабувачем неправдивої інформації, документів із завідомо неправдивою інформацією, що стосуються здоров’я Застрахованої особи;
• відмова від обстеження Застрахованою особою довіреним лікарем Страховика під час лікування або після проходження курсу лікування;
• наявність обставин, які є винятками із страхових випадків та обмеженнями страхування;
• відмова Страхувальника/Застрахованої особи/Вигодонабувача надати документи і відомості необхідні для проведення Страховиком належної перевірки, зокрема ідентифікації та верифікації Страхувальника/Застрахованої особи/Вигодонабувача;
• наявність Страхувальника/Застрахованої особи/Вигодонабувача у переліку осіб, які пов'язані із здійсненням терористичної діяльності або якщо до них застосовані санкції, в тому числі санкції Ради національної безпеки і оборони України (РНБО);
• інші підстави, визначені законодавством України.

.В межах страхової суми в Договорі страхування можуть встановлюватися Ліміти відповідальності Страховика за окремим страховим ризиком та/або страховим випадком, групою страхових ризиків та/або страхових випадків та/або Варіантом страхування тощо.

Якщо договором страхування передбачено страховий захист за одним страховим випадком, то, ліміт відповідальності Страховика дорівнює страховій сумі.

Якщо договором страхування передбачено страховий захист за декількома страховими випадками, то, ліміт відповідальності Страховика за кожним страховим випадком встановлюється в сумі, яка розраховується у відсотках від страхової суми пропорційно обраній кількості страхових випадків.

Порядок розрахунку:

• Страхова виплата при настанні страхового випадку визначається на підставі документів, зазначених у Договорі страхування, які підтверджують настання страхового випадку.
• Розмір страхової виплати визначається у відсотках від страхової суми або від ліміту відповідальності, якщо він передбачається умовами Договору страхування та становить (якщо інші розміри не визначені Договором страхування):
  • у розмірі до 50% страхової суми (ліміту відповідальності) за кожним страховим випадком – у разі втрати працездатності Застрахованою особою;
  • у розмірі до 100% страхової суми (ліміту відповідальності) – у разі розладу здоров’я Застрахованої особи;
  • у розмірі до 100% страхової суми (ліміту відповідальності) – у разі смерті Застрахованої особи.

*Точний розмір страхової виплати у відсотках від страхової суми (ліміту відповідальності) визначається Договором страхування.

Умови здійснення страхових виплат:

• Страхові виплати здійснюються Страховиком на підставі документів, передбачених  Договором страхування та страхового акту, який складається Страховиком. Діагноз встановлений Застрахованій особі, вважається достовірним в тому випадку, якщо він поставлений медичним працівником, який має на це право, на підставі характерних для даного захворювання об'єктив-них симптомів (ознак).
• У випадку смерті Застрахованої особи страхова виплата здійснюється Вигодонабувачу або спадкоємцю. За іншими страховими випадками страхова виплата здійснюється Застрахованій особі.
• Рішення про визнання або невизнання події страховим випадком Страховик приймає в терміни, що не перевищують 30 (тридцяти) календарних днів з дня отримання всіх документів, передбачених Договором страхування, що встановлюють факт, причини, обставини настання страхового випадку. Точна кількість днів визначається Договором страхування.
• У разі прийняття рішення про відмову у здійсненні страхової виплати, Страховик в терміни, що не перевищують 30 (тридцяти) календарних днів з дня прийняття рішення, повідомляє Страхувальнику та Вигодонабувачу у письмовій формі про прийняте рішення з обґрунтуванням причини відмови. Точна кількість днів визначається Договором страхування.
• У разі визнання події Страховим випадком Страховик здійснює страхову виплату в терміни, що не перевищують 30 (тридцяти) календарних днів з дня  прийняття Страховиком рішення про здійснення страхової виплати.

Страховик має право прийняти рішення щодо відмови у виплаті страхового відшкодування у разі несвоєчасного повідомлення Страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або невиконання інших обов’язків, визначених Договором страхування або законодавством, якщо це призвело до неможливості Страховика встановити факт, причини та обставини настання страхового випадку.

Дія Договору страхування припиняється та Договір страхування втрачає чинність за згодою Сторін у разі несплати Страхувальником чергової (крім першої) частини страхової премії в повному обсязі у встановлений Договором страхування строк (у разі сплати страхової премії частинами).

При цьому Договір страхування вважається достроково припиненим з дня, визначеного Договором страхування.

Договір страхування може укладатися із поданням Страхувальником заяви на страхування, в якій зазначається перелік обставин, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику при укладенні Договору страхування.

Страхувальник перед укладенням Договору страхування (в тому числі у заяві на страхування, якщо Договір страхування укладається на підставі такої заяви) зобов’язаний поінформувати Страховика або страхового посередника про відомі йому обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику (визначення ймовірності та вірогідності настання страхового випадку і розміру можливих збитків), у тому числі, але не виключно, про наявність страхового інтересу, та/або про розмір страхової премії за Договором страхування, та:

• назву, сферу діяльності, місцезнаходження Страхувальника;
• прізвище, ім’я, по батькові, дату народження, фактичне місце проживання кожної Застрахованої особи;
• інформацію про наявність страхового інтересу щодо об’єкту страхування, уключаючи наявність такого інтересу у Вигодонабувача (у разі визначення такої особи в Договорі страхування);
• інформацію про чинні договори страхування, укладені стосовно об’єкта страхування;
• наявність або відсутність захворювань у Застрахованих осіб, що є обмеженням страхування та виключенням із страхових випадків;
• наявність станів або хвороб у Застрахованих осіб, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику.

Інформація, що має істотне значення для оцінки страхового ризику, яку надає Страхувальник, у тому числі у заяві на страхування, має бути повною, достовірною та актуальною на дату укладання Договору страхування.